The clinical impact of MTHFR polymorphism on the vascular complications of sickle cell disease

Sickle cell disease (SCD) is one of the most common inherited diseases in the world and the patients present notorious clinical heterogeneity. It is known that patients with SCD present activation of the blood coagulation and fibrinolytic systems, especially during vaso-occlusive crises, but also during the steady state of the disease. We determined if the presence of the factor V gene G1691A mutation (factor V Leiden), the prothrombin gene G20210A variant, and methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677T polymorphism may be risk factors for vascular complications in individuals with SCD. We studied 53 patients with SCD (60 percent being women), 29 with SS (sickle cell anemia; 28 years, range: 13-52 years) and 24 with SC (sickle-hemoglobin C disease; 38.5 years, range: 17-72 years) hemoglobinopathy. Factor V Leiden, MTHFR C677T polymorphism, and prothrombin G20210A variant were identified by PCR followed by further digestion of the PCR product with specific endonucleases. The following vascular complications were recorded: stroke, retinopathy, acute thoracic syndrome, and X-ray-documented avascular necrosis. Only one patient was heterozygous for factor V Leiden (1.8 percent) and there was no prothrombin G20210A variant. MTHFR 677TT polymorphism was detected in 1 patient (1.8 percent) and the heterozygous form 677TC was observed in 18 patients (34 percent, 9 with SS and 9 with SC disease), a prevalence similar to that reported by others. No association was detected between the presence of the MTHFR 677T allele and other genetic modulation factors, such as alpha-thalassemia, ß-globin gene haplotype and fetal hemoglobin. The presence of the MTHFR 677T allele was associated with the occurrence of vascular complications in SCD, although this association was not significant when each complication was considered separately. In conclusion, MTHFR C677T polymorphism might be a risk factor for vascular complications in SCD.

Tuberculosis: an uncommon cause of cerebral venous thrombosis?

Several infectious etiologies are related to cerebral venous thrombosis (CVT), but a review of literature showed only few cases related to tuberculosis (TB), and only one with neurological manifestations.We report an unusual case of CVT related to TB and mutation in prothrombin gene. A 38-man black presented abrupt right hemiparestesis, and hemiparesis. Investigations revealed CVT. Cerebral spinal fluid (CSF) examination evidenced an infection by Mycobacterium. He was heterozygous for G20210A prothrombin mutation. Probably, hypercoagulability mechanisms of TB, added to mutation of prothrombin gene increase the risk of CVT.

As mais variadas etiologias infecciosas estão relacionadas a trombose venosa cerebral (TVC), mas revisando-se a literatura há apenas poucos relatos de casos que se devem à tuberculose (TB), sendo que em apenas um deles havia manifestações no sistema nervoso central.Relatamos um caso de TVC associado a TB e a mutação do gene da protrombina. Homem 38 anos, negro, apresentou hemiparestesia de instalação súbita à direita, evoluindo com hemiparesia homolateral. Durante a internação, foi coletado líquor que evidenciou infecção por micobactéria. A pesquisa de trombofilias mostrou positividade somente para mutação do gene da protrombina(G20210A). Provavelmente os mecanismos de hipercoagulabilidade intrínsecos à tuberculose somados à mutação do gene da protrombina, potencializam o risco de TVC.

Alteraçöes da hemostasia em crianças submentidas a cirurgia cardíaca com circulaçäo extracorpórea / Hemostatic changes in children undergoing heart surgery with bypass

OBJETIVO - Avaliar as alteraçöes de hemostasia encontradas em crianças submentidas a cirurgia cardíaca com circulaçäo extracopórea (CEC). MÉTODOS - Estudamos 17 crianças no pré e pós-operatório (PO) imediato, no 1§ PO e entre o 4§ e 7§ PO, analisando o hematócrito, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado, fibrinogênio, contagem de plaquetas, fator V e tempo de lise de euglobulina (TLE). Os pacientes foram divididos em grupos com e sem sangramento execessivo no PO. RESULTADOS - Houve alteraçöes significantes no intraoperatório com aumento do TP e tempo de tromboplastina parcial ativado e reduçäo do fibrinogênio, fator V e do TLE. Seis (35 por cento) crianças sangraram execessivamente. A contagem de plaquetas foi significantemente menor no intra-operatório; neste grupo o tempo de CEC foi menor. CONCLUSÄO - Alteraçöes de hemostasia no intra e PO ocorrem como conseqüência da ativaçÝo da cascata de coagulaçäo e fibrinólise. A incidência de sangramento execessivo é alta nesta faixa etária. Os grupos com e sem sangramento execessivo diferenciam-se pelo maior tempo de CEC e contagem reduzida de plaquetas.

Tratamento da superdosagem de anticoagulantes orais / Reversal of excessive oral anticoagulation

OBJETIVO - Verificar a resposta de 73 pacientes com superdosagem de droga anti-vitamina K (AVK) a 3 esquemas de tratamento. MÉTODOS - Os 73 pacientes foram avaliadois em 94 ocasiöes e divididos em 3 grupos: grupo A (N=32), suspensäo por dois dias e introduçäo de dose menor; grupo B (N=37), suspensÝo do AVK e reavaliaçäo em 4 dias; grupo C (N=25), vitamina K por via oral. A razäo normalizada internacional (RNI) final foi considerada adequada quando entre 2,0 e 4,0. RESULTADOS - Näo houve diferença entre os tratamentos (x2=2,352, p=0,671) para 61 pacientes com RNI inicial menor que 8. Houve mais pacientes com RNI menor que 2 no grupo C (x2=9,998, p=0,007) entre 33 pacientes com RNI maior que 8. Cinco dos 7 pacientes do grupo B que continuaram com superdosagem tinham RNI menor que 4,5 e pequeno risco de hemorragia. Entretanto 6, dos 10 pacientes do grupo C com anticoagulaçäo insuficiente tinham RNI menor que 1,6 e risco de trombose. Treze pacientes sangraram, mas sem necessidade de transfusäo. Conclusäo - A reversäo da superdosagem de AVK pode ser feita pela suspensäo de transfusÝo da droga Administraçäo de vitamina K, por via oral, deve ser restringir a pacientes com RNI mais elevado para se evitar anticoagulaçäo insuficiente.

Uso de concentrado de antitrombina III em cirróticos com distúrbios de coagulaçäo / Antithrombin III concentrate use in patients with cirrhosis with coagulation disorders

A deficiência de antitrombina III (ATIII) é observada na hepatopatia grave e pode ser decorrente da reduçäo de síntese ou de consumo aumentado, o que poderia ser compensado com o uso de concentrado de ATIII. OBJETIVO. Avaliar a eficiência da administraçäo de uma dose fixa de concentrado de ATIII, em pacientes com hepatopatia descompensada com distúrbio de hemostasia. CASUISTICA E MÉTODO. Foram avaliados seis pacientes, com idade média de 44 anos, variando de 14 a 63 anos, portadores de cirrose (quatro de etiologia alcoólica, um viral e um doença de Wilson), com alteraçäo de pelo menos dois dos parâmetros da hemostasia (TP> 1,40, TTPA> 1,25, fibrinogênio < 1,5g/L, plaquetas < 80.000/mm3). A média do nível de albumina foi de 2,6g/dL (1,9 a 3,8g/dL). O concentrado de ATIII (Kybernin) foi administrado na dose de 50U/kg, em dias alternados. Foi colhido sangue antes da primeira infusäo, 4 horas após e, depois, diariamente, antes da infusäo do dia, para medida da ATIII plasmática (amidolítico). Nenhum paciente recebeu hemoderivados. RESULTADOS. As médias da dosagem de ATIII foram: inicial = 35,8 por cento, 4 horas = 56,2 por cento*, 2 dias = 48,7 por cento*, 4 dias = 45,7 por cento* e 8 dias = 42,3 por cento*. Após a infusäo houve elevaçäo significante dos níveis de ATIII (* = p < 0,02, teste de Friedman), que se manteve até o 4§ dia. Näo houve alteraçäo dos demais parâmetros de coagulaçäo. CONCLUSÕES. O uso de concentrado de ATIII na dose utilizada é suficiente para elevar os níveis desse inibidor na hepatopatia; entretanto, com essa dose näo se obteve normalizaçäo de seus níveis. Esses dados sugerem que doses mais elevadas devem ser usadas em pacientes com hepatopatias graves, que apresentam näo apenas reduçäo de síntese, mas aumento de consumo dos fatores da coagulaçäo e de seus inibidores.

Avaliaçäo clínica e laboratorial de pacientes em uso de anticoagulantes orais / Clinical and Laboratory Management of Patients Under Oral Anticoagulation

Objetivo - Avaliar o acompanhamento clínico e laboratorial de pacientes em uso de drogas antivitamina K(AVK). MÉTODOS - Foram avaliados, retrospectivamente, 952 consultas ambulatoriais de 100 pacientes em uso de AVK, durante 7,6 meses. Havia 56 homens e 44 mulheres, 54 pacientes com obstruçäo arterial aguda, 34 com troboembolismo venoso e 12 com cardiopatia. O nível de anticoagulaçäo foi medido pelo tempo de protrombina expresso em razäo normalizada internacional (RNI). RESULTADOS - Nível adequado de anticoagulaçäo foi observado em 59 "por cento" das consultas dos 73 pacientes considerados estáveis, com intervalo entre consultas maior do que 3 semanas. Os 27 pacientes instáveis tinham 36 "por cento" das consultas com RNI adequado. Anticoagulaçäo insuficiente ocorreu por uso irregular (22 por cento), dieta rica em vitamina (19 por cento) e dose insuficiente (16 por cento). Quatro pacientes tiveram sangramento sem gravidade e näo houve recorrência da trombose durante o período de observaçäo. CONCLUSÄO - O controle clínico e laboratorial, através do RNI, é fundamental para evitar complicaçöes hemorrágicas ou trombóticas em pacientes que necessitam de anticoagulaçäo oral.

Dosagem da antitrombina III usando o substrato cromogênico Tos-Gly-Pro-Arg-NAN, em diversas situaçöes patológicas / Antithrombin III dosage using the chromogenic substrate Tos-Gly-Pro-Arg-NAN, in several pathological situations

O uso de método funcional para dosagem de antitrombina III (ATIII) é fundamental para o diagnóstico de deficiência deste inibidor da coagulaçao. OBJETIVO. Padronizar metodologia para dosagem da ATIII no plasma, utilizando-se microplacas, em diferentes situaçoes clínicas. MÉTODOS. A dosagem de ATIII foi feita utilizando-se o substrato cromogênico Tos-Gly-Pro-Arg-NAN, específico para trombina, e sintetizado no Departamento de Biofísica da Escola Paulista de Medicina. RESULTADOS. Dos 21 pacientes com trombose venosa (TV-P), 20 apresentaram valores superiores a 70 por cento (ll3 ñ 22 por cento), dos quais uma paciente de 22 anos apresentava deficiência congênita, com ATIII de 56 por cento e história de TVP recorrente, além de história familiar de TVP. O nível de ATIII em seis pacientes portadores de doença de von Willebrand foi normal (lO9 ñ 28 por cento), como esperado. Em 20 pacientes com insuficiência hepática foi observada reduçao importante do nível de ATIII (42 ñ 19 por cento), pois este inibidor é produzido no hepatócito, sendo bom parâmetro para avaliar a funçao hepática. Os três pacientes portadores de sepse com CIVD apresentaram níveis reduzidos de ATIII (45 + 5 por cento), que é consumida durante processo de ativaçao intravascular da coagulaçao. Os níveis de ATIII mostraram correlaçao significante com o TP e os níveis de fator V, ambos bons parâmetros para avaliaçao da funçao hepática e para monitorizaçao da CIVD. Houve correlaçao significante entre as dosagens realizadas com o substrato Tos-Gly-Pro-Arg-NAN, sintetizado na EPM, e o substrato S-2238 do laboratório Kabi. CONCLUSOES. A medida da ATIII usando substrato cromogênico Gly-Pro-Arg-NAN é de fácil execuçao e é sensível para o diagnóstico da deficiência deste inibidor em pacientes com insuficiência heopática, coagulaçao intravascular disseminada e trombofilia.

Controle laboratorial da anticoagulaçäo oral / Laboratory control of the oral anticoagulation

Objetivo. Foram testadas seis preparaçöes de tromboplastina na realizaçäo do controle laboratorial da anticoagulaçäo oral. Material e Métodos. Os reagentes testados foram: Labtest, lote n§ 0301, ISI = 1,50; Biolab, lote n§ 10252, ISI = 1,60; Baxter TPCD, lote n§ 502A, ISI = 2,55; Baxter TPC, lote n§ 13, ISI = 1,97; Baxter TPS, lote n§ 27, ISI = 1,18; e Behring, lote n§ 505771A, ISI = 1,11. Foram avaliados 31 pacientes portadores de doença tromboembólica, em uso da mesma dose de drogas antivitamina K há mais de dez dias, mediante medida do tempo de protrombina (TP). Para cada reagente foi construída curva-padräo, utilizando-se pool de plasmas normais diluído em tampäo Veronal. Os resultados obtidos em segundos foram expressos em atividade de protrombina (AP), deduzindo-se o valor na curva-padräo. Foram também expressos em RNI, calculada a partir do resultado do TP para cada paciente, e do índice de sensibilidade internacional (ISI) de cada preparaçäo de tromboplastina, fornecido pelo fabricante. Resultados. Existe discrepância entre os resultados obtidos com preparaçöes diferentes, quando se expressa o resultado em AP (p < 0,01), mas esta discrepância desaparece ao se exprimi-lo em RNI. Conclusöes. Demonstra-se a necessidade de se exprimir o resultado do TP em RNI quando do controle laboratorial das drogas antivitamina K, permitindo o ajuste de dose do medicamento com segurança, sem interferência das variaçöes de sensibilidade dos reagentes utilizados por vários laboratórios

Level of fetal hemoglobin as an indicator of clinical complications in sickle cell anemia

The fetal hemoglobin (HbF) level was used as an indicator of the development of severe clinical complications in 89 patients with sickle cell anemia (SCA). HbF was determined by the alkali denaturation technique. The mean HbF level was 6.7 + or - 4.2% (range, 0.7 to 19.2%) of total hemoglobin. Major organ failures were considered to be teerminal events of morbidity and included 8 cerebrovascular accidents, 13 aseptic necroses of the femoral head and 17 leg ulcer episodes. The characteristics of the test, including sensitivity, specificity and positive predictive value were analyzed for different levels of HbF. The overall specificities were 76,76, and 85% for HbF levels >=8,10 and 12%, respectively. The sensitivity of the test was low. The positive predictive value reached 71% for children with HbF >=8%. The data suggest that HbF level may be a useful indicator of the possibility of a patient developing serious clinical complications